ביטוח סיעודי נועד להגן על אנשים שאיבדו את הכושר לעבוד ולתפקד כתוצאה ממחלות ותאונות, ולהעניק להם את הפיצוי על פי הפוליסה. מה לעשות אם הביטוח הסיעודי לא משלם למבוטח פיצויים במקרים כאלו – על כך במאמר הבא.
מתי ניתן להגיש תביעה לביטוח סיעודי?
אדם שיש לו ביטוח סיעודי דרך קופת החולים או באופן פרטי יכול להגיש תביעה במידה והפך לסיעודי. הפיצוי הכספי אותו הוא מקבל אמור לסייע לו להתמודד עם ההוצאות הרפואיות וחוסר תעסוקתו. למרות זאת חברות הביטוח לא תמיד משלמות את הפיצוי המגיע או מערימות על החולה הסיעודי קשיים.
מדוע חברות הביטוח מקשות על החולים הסיעודיים?
מכיוון שחברות הביטוח הן מוסדות עסקיים הם רוצים לרוב להרוויח ולא לשלם כסף לא רק על תביעות ביטוח סיעוד אלא גם על תביעות אחרות. ייתכן והן ימהרו לשלם פיצוי ולהחתים את החולה שקיבל את הפיצוי, אך זה לא אומר שזהו הסכום המגיע לו. זאת הסיבה שיש לפנות לקבלת ייעוץ של עורך דין תביעות סיעוד.
כיצד עורך דין לתביעות סיעוד יסייע לכם?
הפנייה לעורך דין המתמחה בתביעות סיעוד היא הכרחית לפי הגשת התביעה. מדובר על אדם מקצועי ומיומן בתחום שיעזור לתובע להתמודד עם חברת הביטוח וההתנהלות המשפטית מולה. על מנת שיהיה ניתן להגיש תביעה על החולה הסיעודי לעבור מבחן תפקודי בו נציג חברת הביטוח בודק האם הוא יכול לשכב ולקום לבד, האם הוא יכול להתקלח לבד, להתלבש לבד, לשלוט על הסוגרים, לאכול לבד, להתנייד בעצמו והאם מצבו הקוגניטיבי מאפשר לו לתפקד מבחינה נפשית.
מדובר על מבחן תשישות הנפש שבודק את כושר ההחלטה והשיפוט של החולה. במידה והחולה אינו עונה על ההגדרות הללו או על חלקן, חברת הביטוח תדחה את התביעה הסיעודית. סיבה נוספת לדחייה עלולה להיות אם המבוטח לא הצהיר על מצב רפואי ממנו סבל לפני החתימה על הפוליסה. במצבים כאלו ניתן באמצעות עורך הדין לתביעות סיעוד לערער על ההחלטה או להגיש תביעה משפטית.
ההליך המשפטי בתביעות סיעוד
ההליך המשפטי הוא הדרך האופטימלית על מנת להגיע לצדק ולזכות את החולה בפיצוי המגיע לו על פי חוק. כאשר בית המשפט קובע שעל חברת הביטוח לשלם פיצוי למבוטח, היא גם תשלם את שכר הטרחה של עורך הדין.
בצורה כזו המבוטח גם לא צריך להתמודד עם כל הבירוקרטיה הקשורה לתביעה שלו במידה והיה מגיש אותה ישירות לחברת הביטוח. כמו כן, מדובר על הליך משפטי לא ארוך שבו מוכיחים באמצעות התיעוד הרפואי, רופאים מומחים, עדים ובדיקה תפקודית שהתובע אכן סיעודי וצריך לקבל על כך פיצוי. במקביל ניתן לתבוע את הביטוח הלאומי על סיעוד ולקבל קצבה או כסף עבור מטפל לחולה בביתו או במוסד שיקומי.
